后腹腔镜治疗右肾囊肿及右肝囊肿1例并文献复习

杨兴国  贾全安  黄品信  曹君

宜昌市夷陵医院泌尿外科 443100

【摘要】目的：探讨后腹腔镜同时治疗右肾囊肿和右肝囊肿可行性及安全性。方法：分析腹膜后腹腔镜同时处理1例右肾囊肿去顶术及右肝囊肿开窗术的临床资料。结果：顺利完成腹膜后腹腔镜右肾囊肿去顶术及右肝囊肿开窗术，手术时间60min。结论：腹膜后腹腔镜右肾囊肿去顶术时可同时行右肝囊肿开窗术，操作方便，安全、有效。

【关键词】肾囊肿；肝囊肿；腹腔镜；手术

Retroperitoneal laparoscopic management for the right renal cyst and right hepatic cyst（report of 1 case and review of literature）  YANG Xing-guo, JIA Quan-an, HUANG Pin-xin, CAO Jun. Department of Urology, Yiling Hospital, Yichang 443100, China

【Abstract】Objective: To explore the feasibility and safety of retroperitoneal laparoscopic management for the right renal cyst and right hepatic cyst. Methods: The clinical data of 1 patient who underwent retroperitoneal laparoscopic decortication for the right renal cyst and laparoscopic fenestration for the right hepatic cyst was analyzed. Results: The retroperitoneal laparoscopic surgery was smoothly completed. The operating time was 60 min. Conclusions: Both retroperitoneal laparoscopic decortication for the right renal cyst and laparoscopic fenestration for the right hepatic cyst could be operated at the same time. The process is not only convenient but also safe and effective.

【Key words】Renal cysts; Hepatic cysts; Laparoscopy; surgery

腹腔镜肾囊肿去顶术和腹腔镜肝囊肿开窗术已分别发展成为两项成熟技术并得到普及。肾囊肿腹腔镜手术^[1]入路采用经腹膜后途径居多，肝囊肿腹腔镜手术^[2]入路采用经腹腔途径居多，对于罹患肾囊肿和肝囊肿并且需手术治疗的患者，通常入住泌尿外科和肝胆外科单独处理，总住院时间长、总治疗花费大。腹膜后腹腔镜手术同时治疗右肾囊肿和右肝囊肿，操作方便，安全、有效。2012年7月我们成功对一名患者施行腹膜后腹腔镜右肾囊肿去顶术和右肝囊肿开窗术，临床效果满意。现报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

患者，女，56岁。因右侧腰部疼痛，2012年07月25日B超提示肝内多发囊肿、右肾囊肿入院。检查：T：36.7℃；P：72次/分；R：20次/分；BP：160/90mmHg。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及肿大，右肾区叩痛。血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图均正常，胸片示双肺纹理增多，CT提示肝实质内可见多发大小不等的类圆形低密度影，边缘光滑清晰，最大的约6cm×5cm大小，CT值25Hu，增强后病变无强化。右肾下极可见一囊状水样低密度影，边界清楚，约4cm×4cm大小，CT值25Hu，增强后无明确强化，腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征象（图片如下）。术前控制血压、禁食水、清洁灌肠、预防性应用抗生素。

1.2手术方法

1.2.1制备后腹膜腔操作空间：全身麻醉成功后，左侧卧位，抬高腰桥。按常规制备后腹腔操作空间和三孔法放置套管。^[3]    

1.2.2钝性游离腹膜外脂肪，显露肾周筋膜，沿腰大肌表面纵行切开肾周筋膜及肾周脂肪囊，游离肾脏，显露囊肿，位于右肾下极，约4cm×4cm大小，表面光滑，囊液清亮。沿囊肿表面游离后提起囊壁，切开并吸净囊液，距肾实质边缘约0.5cm处环形切除囊壁，并用电凝钩电凝边缘止血。^[4]    

1.2.3沿肾上腺周围3个相对无血管间隙游离右肾上极^[5]，分离时避免损伤右肾上腺及其血管，扩大肾旁前间隙，于右肾上极内上方切开腹后壁腹膜，显露肝脏，于肝脏右后叶见一个囊肿，一个约6cm×5cm大小，另一个约1cm×2cm大小，表面光滑，囊液清亮。切开囊肿、吸净囊液，环形切除囊壁，电凝钩电凝边缘止血。打开右结肠旁沟腹膜显露右肝前叶囊肿约2cm×2cm大小，同法处理。

1.2.4检查无明显渗液及活动性出血后，留置右腹膜后引流管1根，引流管送入肝右后叶囊腔内，切开的腹后壁腹膜未予缝合。

2.结果

手术时间60min，失血量约50ml，补液1000ml，术中无输血。术后第1天，腹膜后引流管引流出少许血性引流液，患者感右上腹疼痛，可耐受，无发热，无腹膜炎体征，进流质饮食；术后第2天，腹膜后引流管引流出少许浅红色引流液，患者仍感右上腹疼痛，无发热，肠道功能恢复，进半流质饮食；术后第3天，腹膜后引流管无明显引流液引流出，患者右上腹疼痛较前减轻并下床活动；术后第4天拔除引流管，已排便，进软食；术后第8天，停用抗生素等针剂，拆除缝线。住院时间13天。

3.讨论

3.1肾囊肿和肝囊肿腹腔镜治疗现状

自从腹腔镜技术开展以来，利用腹腔镜进行肾囊肿去顶术和肝囊肿开窗术因其切口小而美观、损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，较好地解决了临床医师和患者共同关心的问题。腹腔镜肾囊肿去顶术和腹腔镜肝囊肿开窗术亦因其操作简单、安全而分别成为目前泌尿外科和肝胆外科医师学习腹腔镜技术的入门手术之一。

腹腔镜肾囊肿去顶术都可采用经后腹膜途径，腹侧面囊肿或双肾囊肿需同时治疗时可采用经腹腔途径^[6]；腹腔镜肝囊肿开窗术则采用经腹腔途径，并且多发肝囊肿、肝囊肿位于右后叶或与膈肌之间广泛致密粘连者为腹腔镜肝囊肿开窗术禁忌^[7]。随着腹腔镜技术的发展和成熟，越来越多的学者报道了肾囊肿和肝囊肿腹腔镜手术治疗的新进展，不仅向原手术禁忌证发起挑战，还实施多种联合手术，如詹世林等腹腔镜肝右后叶囊肿开窗引流术35例报告^[8]、克力木等腹腔镜下肝肾囊肿开窗去顶术的临床应用^[9]、何小兵等腹腔镜肝脾肾囊肿部分切除术的体会^[10]、俞兆祉等腹腔镜在肾囊肿及合并肝、胆疾病联合手术中的应用^[11]、曹红勇等腹腔镜手术治疗肝肾囊肿、多囊肝及多囊肾^[12]、苏河等腹腔镜联合手术728例临床分析^[13]、张会键等腹腔镜胆囊切除联合肝肾囊肿手术的应用^[14]等等。对于腹腔镜肝肾囊肿的同时治疗均采用经腹腔途径，目前尚无后腹腔镜同时治疗右肾囊肿和右肝囊肿尤肝右后叶囊肿的相关文献报道。 

本例患者最大的肝囊肿位于肝右后叶，对于泌尿外科医师而言，熟悉腹膜后解剖和腹膜后腹腔镜操作，从腹膜后切开后腹膜能更好的暴露肝右后叶囊肿，以保证手术操作、手术治疗效果和减少副损伤。该手术证实了后腹腔镜同时治疗右肾囊肿和右肝囊肿的可行性及安全性，还为肝胆外科医师提供了后腹腔镜治疗肝右后叶囊肿的新思路。 

3.2手术重点

腹膜后间隙分为肾旁后间隙、肾旁前间隙、腰肌前间隙和肾周间隙，充分扩大肾旁前间隙是切开后腹膜、充分暴露肝右后叶囊肿的重要前提。肾脏上极、肾上腺、右侧的胰头、十二指肠降部、升结肠、肝脏裸区、左侧的胰尾和降结肠等均位于肾旁前间隙内。后腹腔镜手术进入此间隙，在气腹压力下，可将腹膜间位器官连同腹膜一起推向腹侧，既能扩大手术空间，又能辨识腹膜间位器官和作为手术锐性分离和能量切割时的界限，减少腹膜间位器官损伤，降低并发症，尤其是胰腺损伤、小肠损伤等严重并发症的发生率。

游离肾上极时，一定要避免损伤肾上腺及其血管，尤其右侧肾上腺，其前面为肝，前面的外上部没有腹膜，直接与肝的裸区相邻，内侧缘紧邻下腔静脉。肾上腺血供极为丰富，且双侧肾上腺中央静脉回流常有变异，我们采用张旭教授总结的肾上腺周围3个相对无血管间隙游离肾上极，操作快捷、安全。第1个相对无血管间隙位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与肾前筋膜之间，其重要标志为白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织；第2个相对无血管间隙位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与腰大肌之间；第3个相对无血管间隙位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间。充分游离右肾上极后，于右肾上极内上方即能看见肝右后叶及其囊肿。 

考虑到腹膜后间隙有肾、肾上腺、腰部肌群等结构，并有大量疏松结缔组织，腹内脏器难以疝出，切开的腹后壁腹膜未予缝合。术后观察及复查亦未发现腹内脏器疝出征象。

腹腔镜肾囊肿去顶术和腹腔镜肝囊肿开窗术经大量临床应用和文献报道证实，作为一种微创技术，治疗肾囊肿和肝囊肿安全有效，并具有创伤小、出血少、疼痛轻、伤口小、术后恢复快以及手术并发症少等优点，不仅可以取代开放手术，还能不断创新，进一步发展微创技术，更好的发扬微创手术优势。我们认为后腹腔镜同时治疗右肾囊肿和右肝囊肿操作方便、安全可行，即使在基层医院，亦能顺利开展。

参考文献

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