一

血管痉挛和迟发性脑缺血的处理

（一）血管痉挛

脑血管造影检查发现有近2/3的SAH患者发生脑血管痉挛，约半数患者可以没有症状。血管痉挛常在动脉瘤破裂后3~4d内出现，7~10d达到高峰，14~21d逐渐缓解。脑大动脉痉挛的严重程度与神经功能缺损严重程度呈正相关，微小的脑血管痉挛患者不但会出现临床症状，甚至会进展为脑梗死。脑血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”。一项基于17个研究（n=2,870）的系统评价指出经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）诊断血管痉挛具有高敏感度和阴性预测值，是理想的监测设备。

（二）迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia, DCI）

DCI通常被定义为一种局灶性神经功能缺损综合征，一直被认为是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者死亡和残疾的主要原因之一。DCI的主要病因是血管痉挛，此外，微循环痉挛、微血栓、皮质扩散去极化及脑自主调节障碍等因素亦被认为与DCI的发生有关。DCI可发生于近1/3的SAH患者，且好发于动脉瘤破裂后3~14d。TCD对DCI具有较高预测价值，一个纳入15项研究（n=5 463）的荟萃分析指出TCD较脑血管造影具有更高的诊断敏感度、特异度和阴性预测值，能更好地识别血管痉挛及预测DCI。除TCD外，CT血管造影（CTA, CT angiography）、 CTP（CT灌注扫描）检查虽能更清晰准确地显示血管结构和低灌注区域，有助于明确DCI的诊断，但因需使用肾毒性对比剂、反复搬动转运患者等因素限制了其临床的应用。

（三）脑血管痉挛和DCI的处理

国内外大多数指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛以改善aSAH患者的预后（口服，60mg，1次/4h，3周）。但使用尼莫地平后未在患者的血管造影中显示明确血管扩张效果，其改善预后的机制尚不清楚。其他钙离子拮抗剂如尼卡地平针对血管痉挛的防治无确切疗效。CONSCIOUS-3试验主要评估克拉生坦能否降低栓塞术后血管痉挛相关的发生率和全因病死率，该研究指出克拉生坦（15mg/h）可降低术后血管痉挛相关的发生率/全因病死率。既往研究指出他汀类药物可能降低脑血管痉挛的发生，但最近一项基于4项随机安慰剂对照试验（n=190）的系统评价结果提示他汀类药物对aSAH患者的有效性有待进一步研究明确。镁治疗未能降低DCI的风险。内皮素-1在血管痉挛的发生过程中起着重要的调节作用，虽理论上可能可以减少血管痉挛的发生，但目前没有证据表明其能改善预后。

既往治疗血管痉挛主要使用血液稀释、高血压、高血容量方法（3H疗法），但进一步的观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。升血压治疗一直被应用于治疗aSAH DCI，但文献报道其有效性仅基于未设置对照组的病例。最新的采用诱导升血压治疗SAH后DCI的随机对照试验结果提示，尚无任何证据支持诱导性升压有效，也没有证据表明这种治疗方式可导致严重的不良事件，应慎重抉择。

推荐意见：

（1）推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后（Ⅰ级推荐，A级证据），其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。

（2）建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）可采用TCD技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）脑灌注成像有助于识别DCI的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二

aSAH相关性脑积水的管理

脑积水是SAH常见的严重并发症，临床表现为急性颅内压增高、脑干受压、脑疝等，CT检查提示脑室系统阻塞的相关表现。根据脑积水的发病情况可分为急性脑积水（发病3d）、亚急性脑积水（4~14d）、慢性脑积水（2周后）。最新研究显示，SAH患者脑积水的发生率为20%~30%，其中早期脑积水（急性期、亚急性期）发生率为20%，而慢性期脑积水发生率为10%~20%。1/3脑积水患者可无明显的症状，约1/2的患者在24h内脑积水可自行缓解。因此，许多神经外科医生不推荐对急性脑积水患者立即采取脑室外引流治疗。但对脑积水仍应及时诊治，进展性脑积水可导致神经功能缺损、病情恶化甚至有脑疝形成的风险。

目前，对aSAH相关性脑积水的治疗缺乏大量证据支持。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。回顾性病例系列研究报道腰大池引流治疗aSAH相关性脑积水是安全的，且不增加再出血风险。

纳入471例SAH患者的随机对照试验显示，经血管内治疗及外科手术夹闭治疗的aSAH患者发生分流依赖性脑积水的概率并无显著差异。针对慢性aSAH相关性脑积水患者，临床上通常采用永久性分流术（包括脑室分流术、脑室腹膜分流术及椎管腹膜分流术等）进行治疗。该类手术主要适用于年龄较大、早期脑室扩大、脑室内出血、临床情况差的患者以及女性患者。

对于颅内压升高的患者，还可以使用渗透性脱水剂（如甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等）治疗，同时血浆渗透压应维持在300~320mOsm/kg。如果颅内压仍高于20mmHg，可以使用止痛和镇静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞剂治疗。

推荐意见：

（1）对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水（Ⅰ级推荐，C级证据）。

三

癫痫

据报道，aSAH后急性癫痫的发生率约为6%~26%，两项回顾性研究结果显示，aSAH后非惊厥癫痫持续状态是临床预后不良的最主要预测因子。有研究表明，aSAH患者院前癫痫发作的比例为17.9%，院内发作占4.1%。术后即刻发作的发生率约为2.3%，迟发性癫痫的发生率约为5.5%。ISAT结果显示：手术夹闭组癫痫发作发生率（13.6%）显著高于血管内弹簧栓塞治疗（8.3%）。另一项纳入3,552例患者的随机双盲安慰剂对照试验则显示，接受预防性抗癫痫治疗者的临床转归比未接受预防性抗癫痫治疗者更差。目前是否在SAH患者中预防性使用抗癫痫药物存在争议，抗癫痫药物的应用可能继发不同程度的药物不良反应，需权衡预防性用药可能的益处和潜在的风险。

推荐意见：

（1）对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）不推荐常规长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据），但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。